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昏迷和意识障碍并不完全相同。两者都是中枢神经系统受损的表现。意识障碍是中枢神经系统对内部和外部刺激做出有意义反应的能力下降或消失，昏迷是严重意识障碍的一种形式。种类。意识障碍根据意识（觉醒状态和意识内容）的差异可分为两类：一类主要是觉醒障碍，另一类主要是意识内容障碍。

1.1 觉醒障碍

根据程度不同，可分为昏睡、昏睡和昏迷三种状态。昏迷根据严重程度可分为浅昏迷、中度昏迷和深昏迷。嗜睡是最轻微的意识障碍。主要表现为病理性持续睡眠状态。它可以被轻微的刺激唤醒，并能正确回答问题或做出各种反应，但刺激停止后会很快入睡。昏迷是一种意识障碍状态，比昏睡更深，但比昏迷稍轻。病人无法自动醒来。他可能只会在强烈或重复的刺激下短暂醒来，对语言没有反应或反应不正确。一旦停止刺激，他就不会再醒来。很快就睡着了。昏迷是一种严重的意识障碍。患者无法认知自己和周围环境，对外界刺激反应差或无反应，无睁眼动作、自发言语运动，罕见自发肢体运动。生理反射可能正常、减弱或消失。生命体征可能稳定或不稳定。

浅度昏迷的特点是意识丧失、对高音调声音和第二信号系统完全丧失反应、对强烈疼痛刺激反应简单。例如，当眶上缘受压时，可能会出现疼痛和回避反应的面部表情。角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射、胰反射均存在，生命体征稳定。中度昏迷比浅昏迷更严重。对疼痛刺激没有反应。四肢完全瘫痪。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射可能存在，但明显减弱。腱反射过度活跃。病理反射呈阳性。呼吸和循环。功能性一般是可以接受的。深度昏迷最为严重，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射消失，四肢瘫痪，腱反射消失，病理反射消失，生命体征不稳定，濒临死亡的状态。近来，有学者将脑死亡纳入昏迷范畴，称为过度昏迷。它是一种不可逆的脑损伤，其特点是全脑功能丧失、脑循环终止、神经系统无法维持体内环境的稳定。

1.2 意识内容障碍

意识内容障碍包括精神错乱、谵妄和持续植物人状态。精神错乱主要表现为严重的精神错乱，可伴有定向力障碍、幻觉、妄想、焦虑等。谵妄又称急性精神错乱，表现为觉醒差、定向力障碍、注意力不集中，知觉、智力和智力严重障碍。情感。持续性植物人状态是一种严重的意识障碍，完全丧失知觉、思维、情感、记忆、意志和语言活动，对外界刺激没有反应，四肢没有自主运动。

2.昏迷的临床诊断要点

昏迷的诊断首先需要明确是否存在昏迷以及昏迷的类型和程度，然后做出相应的病因、病史、症状和定位诊断。如果情况允许，应尽快进行相应的辅助检查。需要清晰的诊断思路、细致全面的体检、及时合理的辅助检查以及丰富的临床经验。昏迷的临床诊断流程如图1所示。

2.1 确定昏迷的存在和程度

询问病史和临床检查一般没有困难，但仍应与一些精神状态如神经质状态、木僵等以及闭锁综合征相鉴别。精神抑郁常见于癔症或严重精神创伤后。其特点是对外界刺激突然缺乏反应，可伴有呼吸短促或屏气、眼睛紧闭或快速眨眼、瞳孔对光反射敏感、四肢伸直等。屈曲或运动，神经系统检查无阳性体征。昏迷在精神分裂症中很常见。患者不进食或移动，并且可能对强烈刺激没有反应。可伴有蜡状弯曲、发绀、流涎、体温过低、尿潴留等。闭锁综合征的特点是除眼睛睁开、闭上和垂直运动的能力外，所有运动功能均丧失，但意识不清醒。不受影响。

评估昏迷严重程度的常用方法是基于格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分（见表1）。最高分15分，表示意识清晰；评分低于8分视为昏迷，最低评分为3分。GCS评分越低，脑损伤越严重，预后越差。 FOUR 分数昏迷量表也常用，并且在某些方面优于GCS 分数。近年来研究发现，CKBB、GFAP、MBP、NSE、S100B、AVP等生物标志物分子在指示原发性和继发性脑损伤、严重程度和评估预后等方面具有广阔的应用前景。动态评估GCS和各种生物标志物分子对于评估疾病状况的变化具有更大的意义。

2.2 原因诊断

2.3 病史和诊断

了解昏迷的原因以及患者昏迷前的生理状态，有助于缩小原发病范围，排除功能性疾病，重点关注现病史、既往病史、个人及家族史等。即使患者昏迷时可以用先前诊断的疾病来解释，因此需要详细的病史才能为诊断提供新的线索。

根据既往病史，在检查和治疗患者时，应快速会诊，了解昏迷的时间、地点、状态、原因、触发因素，以及昏迷的起病、伴随症状和继发情况。昏迷的演变。了解病前状态。如果是外伤后昏迷，应明确是否伴有严重颅脑损伤，是否存在大出血或多处损伤引起的外伤性休克。如果伴有长骨骨折，还应考虑脂肪栓塞；如果服毒后昏迷，可诊断为化学中毒，常见的如有机磷中毒、氰化物中毒等。饮酒后昏迷多为酒精中毒；如果服药后出现昏迷，应注意药物的种类和剂量，排除过敏性休克。肌注胰岛素或口服降糖药过量也可导致低血糖昏迷。动态发作，如用力或过度兴奋后突然昏迷，常由高血压和出血引起，而静态发作则常由丘脑或脑干梗塞引起。饭后突然昏迷应考虑食物中毒，需要仔细检查食物中的细菌和毒素。此外，还应注意生活或工作环境中的因素，如常见的CO中毒、CO2中毒、氯化物中毒等，多是由于通风不良引起的。了解症状的变化过程。先发热后昏迷常见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑疟等。询问发热持续时间和症状等。首先出现剧烈头痛，多见于高血压脑病、脑出血。脑膜炎、蛛网膜下腔出血，应仔细询问疼痛的部位、性质、发作和持续时间、规律、先兆症状、缓解方法等；如果你先出现心前区疼痛，然后大汗淋漓后昏迷不醒，你可能是急性心肌梗塞引起的脑缺血。伴随症状。伴有抽搐者多见于癫痫、脑肿瘤、脑血管畸形、脑脓肿、脑寄生虫等。应询问首次抽搐的详细情况，包括时间、原因、先兆部位、有无咬舌、呕吐、尿失禁等伴随症状等，然后询问间隔时间、先兆、规律性、伴随症状等。未来的攻击；呕吐可见于脑出血、蛛网膜下腔出血、颅脑损伤、酗酒等。询问呕吐物是否为弹丸、呕吐次数、呕吐物的性质、颜色、气味等；昏迷伴偏瘫多为脑出血所致；伴有大小便失禁者见于脑出血、颅脑损伤、癫痫等。伴有右上腹疼痛、黄痘、腹水多为急性重症病毒性肝炎、急性中毒性肝炎所致；伴有眼睑水肿者见于肾功能衰竭、尿毒症。哮喘、发绀提示有肺性脑病和呼吸衰竭的可能，体重极度减轻是多种疾病的晚期表现，预后不良。

就既往史而言，如果一周或更长时间前受过外伤，出现昏迷，应考虑亚急性或慢性硬膜下血肿；如果过去曾出现过头痛、视力模糊、阵发性痴呆等症状，则可能是脑肿瘤；如果你有四肢阵发性抽搐、感觉异常或麻木，如果你是成年人，颅内高压通常是脑肿瘤引起的，如果你是小孩，可能是癫痫；如果有高血压病史，应考虑昏迷的主要原因是高血压脑病、脑出血或脑梗塞；既往有肝病史，可能发生肝昏迷；既往有糖尿病病史，可能会出现糖尿病昏迷（包括非酮症高渗性昏迷、酮症酸中毒中毒性昏迷）或用药后出现低血糖昏迷；既往有肾脏疾病史，可能是尿毒症或使用利尿剂后出现低钠血症综合征；既往有心脏病史，如果是风湿性心脏病，可能是附壁血栓脱落引起的脑栓塞；如果是冠心病，可能是脑栓塞，是心源性脑缺氧综合征（亚当斯斯托克斯综合征）；原有肺部疾病史可能是肺性脑病和二氧化碳潴留引起的昏迷；颈椎原有病史，可能因剧烈扭转而导致椎基底动脉供血不足，导致陷入昏迷；既往有感染史，因感染扩散可形成脑脓肿，或因毒素作用造成脑组织弥漫性损害；既往有内分泌疾病史，可因内分泌功能障碍而引起昏迷，如肾上腺皮质功能不全、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、垂体昏迷等；原发肿瘤或癌症可能是脑转移或多灶性癌性白质脑病。

在个人史方面，应详细询问与疾病相关的个人生活史和生活习惯、疫区居住情况以及有毒物质、放射性物质接触史，为区域病、职业病提供诊断线索，询问家庭成员是否患有先天性疾病、遗传性疾病及类似疾病。

2.4 症状和体征的诊断

接收昏迷患者后，应迅速检测基本生命体征，并进行相应的体格检查，并进行定量评估。基本生命体征包括呼吸、体温、心率和血压。在呼吸方面，首先要注意呼吸频率和方式。一般为14-20次/分钟，即脉冲的1/4。如果呼吸频率为9次/分钟，则表示呼吸缓慢。常见于颅内压增高和呼吸衰竭。呼吸过慢看起来像叹息，常见于吗啡药物中毒；如果呼吸频率为30次/分钟，则为呼吸急促，常见于急性感染。重症肺炎患者还伴有紫色夹症、鼻翼张开等症状。正常的呼吸方式是有节奏的，气道通畅，呼吸方式自然。异常呼吸模式包括潮式呼吸，频率由浅而慢到深而快，然后浅而慢到停顿。它见于广泛或深部脑损伤的代谢。失调等； Biots呼吸，有规律的呼吸导致呼吸暂停再到有规律的呼吸，见于脑膜炎、尿毒症、脑循环障碍，常出现终末呼吸；呼吸暂停，吸气时间过长，随后短暂停顿，见于脑桥病变；库斯呼吸，深而缓慢的过度换气样呼吸，见于代谢性酸中毒（糖尿病、尿毒症）。呼吸深度和呼吸气味也具有重要意义。即使是浅呼吸也可见于低血糖；打呼噜呼吸伴有一侧面部，见于脑出血；吸气相和呼气相（喘息样呼吸）见于气管异物，严重时有喉炎。吸气相和呼气相，见于慢性阻塞性肺病；呼吸深、快而均匀，见于糖尿病酮症、尿毒症、败血症以及甲醇、三聚乙醛、乙烯乙醇和水杨酸盐中毒，常导致呼吸性碱中毒。尿毒症者有氨味，糖尿病者有果味，氢氰酸中毒者有苦杏仁味，有机磷中毒者有大蒜味，肝昏迷者有肝臭，饮酒过量者有酒臭加呕吐。若吸气时锁骨上窝、胸骨上窝、肋间窝凹陷，称为三凹征，见于窒息的连枷胸、多发肋骨骨折。

发热表明存在感染或吸收性坏死，见于颅内感染、脑出血等；发热颈软提示脑型疟；颈部僵硬提示有脑膜炎、脑炎或蛛网膜下腔出血；体温过低见于休克、低血糖、中毒、内分泌功能失调等；如果体温正常，应进一步检查。如果尿糖呈阴性但伴有水样便，应考虑霍乱。尿糖阳性表明糖尿病昏迷。

心率加快多见于颠茄中毒，心率缓慢而快者见于脑膜炎，心率缓慢而响亮见于脑出血、酗酒，心率缓慢而微弱则可能是吗啡中毒。低血压见于心肌梗塞、肺梗塞、动脉瘤破裂、外伤后内出血、颅内压严重升高等后期；高血压见于高血压脑出血。

全身检查包括全身检查和神经系统检查。一般来说，皮肤干热是中暑的表现；皮肤潮湿见于低血糖、吗啡中毒、心肌梗塞、中暑等；皮肤苍白见于低血糖和尿毒症；潮红见于脑出血、酗酒、颠茄中毒等；黄疸见于肝昏迷；流行性脑膜炎球菌性脑膜炎可见出血点；玫瑰疹见于伤寒。唇部樱桃红见于一氧化碳中毒，发夹状见于心功能不全、肺功能不全等缺氧性疾病，疱疹见于病毒感染并发大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟等。熊猫的眼部体征如头面部双侧眶周青紫、鼻衄或血迹、枕骨或乳突后面有瘀斑等，都提示颅底骨折。对胸、腹、脊柱、四肢的检查，如血气胸引起的失血性休克、腹腔内出血、长骨骨折引起的脂肪栓塞等，均可导致昏迷。

神经系统检查从颅骨检查开始，重点检查眼球及其运动，特别是瞳孔变化和角膜反射。瞳孔变化是人体生理、病理状态的重要指标，对昏迷患者的诊断、病因及预后具有决定性意义。正常人的瞳孔位于眼球环形虹膜的中央，呈圆形，两侧大小相等，直径为2-5毫米。小脑幕切迹突出可见单侧瞳孔扩张；双侧瞳孔扩张见于颠茄、可待因、氰化物中毒、肉毒杆菌感染引起的小脑扁桃体突出症；瞳孔缩小提示下丘脑或脑桥病变，或吗啡、氯丙嗪、水合氯醛药物中毒、有机磷、毒蕈中毒或尿毒症；针尖状瞳孔多见于吗啡或镇静药物中毒以及脑桥被盖损伤。若形状变为椭圆形或类椭圆形，边缘凹凸不平或呈锯齿状，多见于脑干病变。瞳孔对光反射的敏感性与昏迷程度成正比，但巴比妥中毒时存在对光反射。浅昏迷患者角膜反射仍存在，深昏迷患者角膜反射消失。此外，还应注意眼裂和眼睑。昏迷患者通常眼裂闭合，眼睑张力松弛。如果睁开眼睑，闭合得快者昏迷较浅，闭合缓慢且不完全者昏迷较深。如果能够被唤醒，眼裂的尺寸就会越大，眼睑张开的时间就越长，表明昏迷程度越浅；眼睑大小不等，应考虑周围性面瘫；单侧眼睑下垂提示颅内动脉瘤破裂出血。昏迷患者的眨眼运动消失，对强光或声音刺激无眨眼反应。眼球的静态和移动位置。正常情况下，眼球位于中央，可以向各个方向自由移动。异常包括眼球分离。左右分离表示深彗差。上下分离提示后颅窝病变。如果双眼向下凝视鼻尖，则病变位于丘脑、丘脑底部或丘脑底部。在中脑，眼球突出见于海绵窦血栓性静脉炎和颈内动脉海绵窦反复破裂出血。眼球漂浮，在浅昏迷期间可能会自发地水平或垂直漂浮。昏迷加深后，漂浮的眼球消失，固定在中间位置。眼球震颤，即眼睛快速来回运动，见于大脑半球损伤、脑炎和肝昏迷。反射性眼球运动是头部转动测试。当头转向两侧时，眼球应一致转向另一侧，平视前方。这种现象在深度昏迷的患者中消失。这种现象可能存在于浅昏迷的患者中，但属于异常现象。娃娃眼，当颈部屈曲时，双眼睑抬起，眼睛睁开，眼球向上翻，又称“娃娃眼现象”，见于中脑病变。眼底检查可见视乳头水肿见于颅内占位性病变，视网膜渗出见于尿毒症，眼底出血见于蛛网膜下腔出血或脑出血。

一般感觉和运动功能检查可见，昏迷程度较轻时，疼痛等浅感觉减轻，出现皱眉、回避疼痛刺激等防御反应；在深度昏迷中，所有感觉完全消失。运动测试包括肌肉力量、张力和不自主运动。多数患者无法配合肌力测试，因此常压迫眶上神经观察嘴角及肢体动作，并通过肢体下落试验来判断是否有瘫痪。角弓反张或强直性肌腱的患者肌张力高，而深度昏迷的患者肌张力低。扑翼样震颤见于肝性脑病和肺性脑病；阵发性惊厥见于CO2、阿托品、有机氯中毒；强直性惊厥见于一氧化碳、有机磷、氰化物、士的宁中毒；癫痫发作见于脑出血、颅脑出血。脑损伤；风湿性脑病中出现的舞蹈样运动。反射检查包括生理反射和病理反射。因神经系统疾病或外伤引起的昏迷，深、浅生理反射对称性减弱，有时随着昏迷程度加重，深反射变得亢进。其他系统疾病引起的昏迷，可能存在生理反射；原发性疾病或继发性脑部病变引起的昏迷，颅内感染、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等疾病中病理反射阳性、脑膜刺激征阳性。

2.5 定位诊断

影响意识的关键器官是大脑，影响大脑功能的重要器官包括心脏、肺、肝脏、肾脏、胰腺、肾上腺和血液循环系统。快速、准确的定位诊断对于明确昏迷原因、确定治疗方案具有重要意义。见表2。

中枢神经系统和大脑的局限性病变多见于占位性病变，表现为感觉运动障碍、失语、癫痫等。体格检查显示相应神经支配区域功能障碍的迹象。当症状恶化时就会出现昏迷，例如急性脑出血时昏迷。出现较早；脑实质弥漫性病变引起的昏迷，除原发病症状外，多数有谵妄、痴呆以及精神和行为异常；脑膜病变引起的昏迷常有剧烈头痛和脑膜刺激症状；脑室系统病变引起昏迷，颅内压增高症状明显。脑皮质昏迷的诊断依据：首先应排除麻醉药、天仙碱等药物中毒。瞳孔大小正常，对光反射存在，睫状棘反射存在，眼胫反射存在。如果没有造成脑干受压，呼吸是正常的。可伴有皮质强直。间脑昏迷的基础是：双侧瞳孔缩小、对光反射存在、眼头反射存在、睫状棘反射丧失、潮式呼吸和非典型皮质强直。定位中脑昏迷的依据：瞳孔扩张、对光反射丧失、眼头反射丧失、眼胫反射存在、过度换气或潮式呼吸以及皮质强直。脑桥昏迷的定位依据是：双侧瞳孔针尖状缩小、眼胫反射消失、角膜反射存在、长吸气呼吸或短周期潮式呼吸、四肢无力、肌张力低下。球昏迷定位依据：呼吸衰竭出现较早，节律不规则且间歇性，瞳孔先缩小后扩张，眼球运动和脑干反射消失，四肢弛缓性瘫痪，血压低，心跳不规则等体征。

2.6 辅助检查

严重贫血和失血性休克时会出现血红蛋白含量降低；白细胞升高见于严重感染、脑出血、创伤后应激障碍；血红蛋白含量降低见于病毒性脑炎、病毒性脑膜炎、伤寒等。若尿糖阳性、酮体阳性，首先应考虑糖尿病酮症酸中毒中毒性昏迷；若尿糖阳性但酮体阴性，应考虑糖尿病乳酸性酸中毒中毒性昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷、脑出血等。尿蛋白阳性，多见于尿毒症、子痫合并肾损害、高血压脑病、脑出血等。尿胆红素、尿胆素阳性见于肝昏迷、急性感染合并肝损害。血电解质特别是K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+的测定对于电解质紊乱的诊断和治疗具有指导意义。如果血糖升高，首先应考虑应激反应。如果消除反应因素，应考虑糖尿病昏迷，应进一步检查酮体，以明确糖尿病昏迷的原因。低血糖在严重肝损伤、胰岛素休克或胰岛细胞肿瘤中更为常见。尿素氮严重升高被认为是尿毒症，而轻度升高则多见于休克、感染、低钠血症、消化道出血和糖尿病。此外，肝功能检查有助于明确肝昏迷的诊断。血氨升高常见于各种原因引起的肝性脑病。然而，如果肝功能正常且血氨升高，则应完成甲状腺功能和抗甲状腺抗体检测，以排除桥病。这种脑病。如果血液碳氧血红蛋白检测呈阳性，应考虑一氧化碳中毒。

腰椎穿刺对于各种原因引起的颅内感染具有参考意义。血性脑脊液见于各种类型的颅内出血；颅内细菌化脓性感染可见中性粒细胞增多；淋巴细胞增加见于病毒感染，糖含量增加见于糖尿病；颅内感染和低血糖发生率有所下降。另外，要结合心电图、症状、体征来判断是否有心肌梗塞、心律失常等，但波形正常并不能完全排除心脏病；脑电图对昏迷的鉴别诊断也很重要，有条件的应尽快进行。昏迷患者的脑电图大多呈连续波；传统及各种新型CT或MRI技术对于各种昏迷的定位和定性诊断具有重要意义，有时可以缩短诊断时间，减少严重不良并发症的发生，如应尽快完成相关辅助检查如果患者条件允许的话。

摘自：中华重症医学杂志转载自：神经病学俱乐部